为进一步加强医疗保障定点医疗机构管理，规范医保医师的医疗行为，维护参保人员合法权益，切实保障医保基金安全合理使用，省医保局近日公布《海南省医疗保障定点医疗机构医保医师管理暂行办法(征求意见稿)》(下称《暂行办法》)。

《暂行办法》拟对医保医师实行积分管理制度，每位医保医师每年度初始积分为12分。医保医师有“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”等情形的，将被一次性扣完12分。年度累计扣分10-12分的，将被暂停医保医师医保服务资格12个月。

医保医师应具备的条件

《暂行办法》所称医保医师，是指具有医师执业证书(包括执业医师和执业助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书，在医疗保障定点医疗机构执业并经医疗保障行政部门登记备案，实行医保医师代码统一管理的医师。

医保医师应具备下列条件：取得医师执业证书(包括执业医师和执业助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书，并在医疗保障定点医疗机构执业;熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险及工伤保险政策规定，熟练掌握医疗、生育保险及工伤保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行服务协议;近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为;与定点医疗机构签订《医疗保障定点医疗机构医保医师服务协议》;新录用的执业医师、执业助理医师、乡村医生、中医(专长)医师，需经医疗保障定点医疗机构进行医疗保险及工伤保险政策培训，并经考核合格。

对医保医师实行积分管理制度

针对医保医师的考核与管理，《暂行办法》提出，医保医师服务协议期间实行积分管理制度。医保医师每年度初始积分为12分。扣分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日24时积分清零。在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种扣分情形的，按发生一次违规行为予以扣分;发现医保医师有2种以上违规行为的，应分别扣分，累加分值。

1扣12分的情形

医保医师有下列情形之一的，扣当年全部积分(12分)：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目;以骗取医疗保障基金为目的，实施了本办法第十七条第一至七款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定扣分;被纪检监察机关处理的;其他骗取医疗保障基金支出的行为。

2扣6分的情形

医保医师有下列情形之一的，每例扣6分：被卫生健康、市场监管、公安机关等部门行政处罚的;被媒体公开曝光负面新闻，经查实造成医疗保障基金损失的;借用、套用或出借医保医师代码开具处方等违规行为的。

3扣3分的情形

医保医师有下列情形之一的，每例扣3分：分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;将不属于医疗保障基金、工伤保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金、工伤保险基金结算;不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值行为的;造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

4扣2分的情形

医保医师有下列情形之一的，每例扣2分：未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的;拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的。

5扣1分的情形

医保医师有下列情形之一的，每例扣1分：推诿、拒诊参保人员的;除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员、工伤职工或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;为违规使用基本医疗保障凭证就医或者购药的个人进行医疗保障费用结算的。

6暂停医保服务资格的情形

医保医师有下列情形之一的，暂停医保服务资格：累计扣分6-7分的，暂停医保医师医保服务资格3个月;累计扣分8-9分的，暂停医保医师医保服务资格6个月;累计扣分10-12分的，暂停医保医师医保服务资格12个月;被责令暂停执业活动期限内的;所在定点医疗机构、科室被暂停定点服务协议的，多点执业的医保医师在其他执业地点的医保服务资格保留;其他应当暂停医保服务资格的情形。

7取消医保服务资格的情形

医保医师有下列情形之一的，取消医保服务资格：被吊销医师执业证书的;注销、收回医师执业证书的;所在定点医疗机构被解除定点服务协议的，多点执业的医保医师在其他执业地点的医保服务资格保留;其他应当取消医保服务资格的情形。

8暂停医保服务资格的执行与恢复

医保医师被暂停医保服务资格可跨年度执行。暂停医保服务资格期满后自动恢复。当年度内恢复的，扣分仍累计;跨年度恢复的，扣分不再累计，执行当年度的初始积分。

未取得和被暂停、取消医保服务资格的医保医师，不得提供涉及医疗保障基金使用有关的医药服务(急诊、急救除外)。(记者刘兵)